Fragebogen PAN Prevention Center

Alle Daten unterliegen natürlich der ärztlichen Schweigepflicht, Kontaktdaten werden selbstverständlich nie weitergegeben.

Nachname
Vorname
E-Mail-Adresse
Geschlecht
Weiblich
Männlich
Adresse
Geburtsdatum
(Tag Monat Jahr)
Alter
Versicherungsstatus
Körpergröße
Gewicht
Bauchumfang
Messen Sie Ihren Bauchumfang in Höhe des Bauchnabels. (Sie haben kein Maßband? Nehmen Sie doch Schnur + Lineal.)
Eigene Vorerkrankungen
Medikamenten-Einnahme?
Wenn ja, welche?
Impfungen?
Welche? Wann zuletzt? Impfausweis?
Allergien?
Wenn ja, welche?
Herzinfarkt Eltern?
Hatten Ihr Vater oder Ihre Mutter einen Herzinfarkt vor dem 60. Lebensjahr?
Ja
Nein
Zuckererkrankung Eltern?
Sind Vater oder Mutter zuckerkrank?
Ja
Nein
Eigene Blutzuckerwerte?
Wurden bei Ihnen schon einmal zu hohe Blutzuckerwerte festgestellt?
Ja
Nein
Hautkrebserkrankung Eltern?
Hatten Vater oder Mutter Hautkrebs?
Ja
Nein
Schuppenflechte?
Leiden Sie an Schuppenflechte?
Ja
Nein
Darmkrebs Eltern?
Ja
Nein
Darmspiegelung?
Wurde bei Ihnen bereits eine Darmspiegelung durchgeführt? Wenn ja, wann?
(Tag Monat Jahr)
Blut im Stuhl?
Haben Sie jemals Blut im Stuhl wahrgenommen?
Ja
Nein
Brustkrebs?
Für Frauen: Hatten Mutter oder Schwester Brustkrebs?
Ja
Nein
Mammographie?
Für Frauen: Wurde bereits eine Mammographie durchgeführt? Wenn ja, wann?
(Tag Monat Jahr)
Errektionsschwäche?
Für Männer: Haben Sie eine Errektionsschwäche bemerkt?
Ja
Nein
Beinschmerzen?
Bemerken Sie beim Gehen Schmerzen in den Beinen?
Ja
Nein
Rauchen Sie?
Ja
Nein
Wie viel rauchen Sie?
Wie viele Zigaretten rauchen Sie täglich?
Seit wann rauchen Sie?
(Tag Monat Jahr)
Husten oder Heiserkeit?
Haben Sie seit mehr als 4 Wochen Husten oder Heiserkeit?
Ja
Nein
Blut im Urin?
Haben Sie jemals Blut im Urin wahrgenommen?
Ja
Nein
Schwäche?
Hatten Sie jemals für eine kurze Zeit eine Sehschwäche oder eine Schwäche von Armen und bzw. oder Beinen?
Ja
Nein
Migräne?
Leiden Sie an Migräneattacken mit passageren Sehstörungen?
Ja
Nein
Niedergeschlagenheit?
Haben Sie sich in den letzten zwei Wochen deprimiert, niedergeschlagen oder hoffnungslos gefühlt?
Ja
Nein
Aktivitäten?
Hatten Sie in den letzten zwei Wochen wenig Interesse oder Lust an Aktivitäten?
Ja
Nein
Überforderung?
Fühlen Sie sich kontinuierlich überfordert?
Ja
Nein
Hoher Schlafbedarf?
Haben Sie das Gefühl, dass Sie manchmal nur noch schlafen könnten?
Ja
Nein
Überlastung?
Haben Sie das Gefühl, dass Ihnen manchmal alles zuviel ist?
Ja
Nein
Aktuelle medizinische Fragen? (1)
Gibt es medizinische Fragen oder Probleme, die Sie aktuell beschäftigen?
Ja
Nein
Aktuelle medizinische Fragen? (2)
Wenn ja, welche medizinischen Fragen oder Probleme beschäftigen Sie aktuell?
Ausdauersport? (1)
Machen Sie regelmäßig Ausdauersport? (120 Minuten pro Woche)
Ja
Nein
Ausdauersport? (2)
Wenn nein: Welchen Freizeit-Sport können Sie sich am ehesten vorstellen?
Lieblingsessen?
Was sind Ihre Lieblingsspeisen?
Gesunde Ernährung?
Wie häufig essen Sie Obst, Gemüse, Vollkornprodukte, Roggen- oder Vollkornbrot?
Täglich
Nicht täglich
Ernährungsanalyse?
Wären Sie an einer detaillierten Analyse Ihrer Ernährungsgewohnheiten interessiert?
Ja
Nein
Gesundheits-Training?
Wären Sie an einem Gesundheits-Training interessiert?
Ja
Nein
Newsletter?
Das PAN Prevention Center verschickt in unregelmäßigen Abständen einen kostenlosen Newsletter. Wenn Sie interessiert sind, teilen Sie uns Ihre E-Mail-Adresse mit. Diese Adresse geben wir nie weiter. Alle Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht.
Ja
Nein
 
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Um Gesundheitsstörungen so früh wie möglich zu erkennen, zu therapieren bzw. zu vermeiden, haben wir diesen Fragebogen für Sie entwickelt.
Dieser hilft uns, Sie im Vorfeld optimal zu beraten und Ihnen notwendige Untersuchungen zu empfehlen.

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Sie möchten den Fragebogen lieber ausdrucken und per Post oder Fax versenden. Ganz einfach. Laden Sie sich das PDF herunter und senden es ausgefüllt an folgende Adresse:

per Post an
PAN Praxisklinik am Neumarkt GmbH & Co. KG
z. Hd. Frau Adrych
Zeppelinstr. 1
50667 Köln

oder per Fax an
0221 2776-401

Fragebogen als PDF (573kB)

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