Анкета центра профилактики PAN (PAN Prevention Center)

Все данные являются конфиденциальными и ни в коем случае не будут переданы далее.

Фамилия

Имя

Пол

	Женский
	Мужской

Адрес

Дата рождения

(День/месяц/год)

Возраст

Рост

Вес

Объём талии

Измерьте Вашу талию в области пупка (у Вас нет сантиметра? Возьмите пояс+ линейку).

История болезней

Принимаете ли Вы лекарства?

Если да, то какие?

Прививки?

Какие? Когда в последний раз? Есть ли у Вас паспорт прививок?

Аллергии?

Если да, то какие?

Инфаркт у родителей?

Был ли у одного из родителей инфаркт в возрасте до 60 лет?

	Да
	Нет

Диабет у родителей?

Страдает ли один из родителей сахарным диабетом?

	Да
	Нет

Уровень сахара в крови?

Повышен ли у Вас уровень сахара в крови?

	Да
	Нет

Рак кожи у родителей?

Страдал ли один из родителей раковыми заболеваниями кожи?

	Да
	Нет

Псориаз?

Страдаете ли Вы псориазом?

	Да
	Нет

Был ли у одного из родителей рак прямой кишки?

	Да
	Нет

Колоскопия?

Проходили ли Вы когда-нибудь колоскопию? Если да, то когда?

(День/месяц/год)

Кровь в стуле?

Замечали ли Вы когда-нибудь кровь в стуле?

	Да
	Нет

Рак груди?

	Да
	Нет

Маммография?

Вопрос женщинам: проходили ли Вы когда-нибудь маммографию?

(День/месяц/год)

Нарушение эрекции?

Вопрос мужчинам: замечали ли Вы симптомы нарушения эрекции?

Боли в ногах?

Ощущаете ли Вы боли в ногах при ходьбе?

	Да
	Нет

Сколько Вы курите?

Сколько сигарет в день Вы курите?

Как долго Вы курите?

(День/месяц/год)

Есть кашель или хрипота?

Страдаете ли Вы кашлем или хрипотой более 4 недель?

	Да
	Нет

Кровь в моче?

Замечали ли Вы когда-нибудь кровь в моче?

	Да
	Нет

Слабость?

Страдаете ли Вы периодическими приступами мигрени с нарушением зрения?

	Да
	Нет

Мигрень?

Страдаете ли Вы от мегрени?

	Да
	Нет

Депрессия?

Находились ли Вы в течении последних двух недель в состоянии депрессии, подавленности или уныния?

	Да
	Нет

Физическая активность?

Замечали ли Вы в течении последних 2 недель потерю интереса и желания к физической активности?

	Да
	Нет

Чрезмерная нагрузка?

Ощущаете ли Вы постоянное состояние перенапрежения?

	Да
	Нет

Недосыпание?

Ощущаете ли Вы иногда сильную потребность в сне?

	Да
	Нет

Перегрузка?

Страдаете ли Вы от чрезмерной моральной нагрузки?

	Да
	Нет

Aktuelle medizinische Fragen? (1)

Есть ли у Вас вопросы или медицинские жалобы, которые Вас беспокоят?

	Да
	Нет

Aktuelle medizinische Fragen? (2)

Если да, то какие медицинские вопросы или проблемы Вас беспокоят?

Занятия спортом на выносливость? (1)

Занимаетесь ли Вы регулярно спортом на выносливость? (120 мин. в неделю)

	Да
	Нет

Занятия спортом на выносливость? (2)

Если нет, то какой вид спорта кажется Вам наиболее подходящим?

Любимое блюдо?

Ваши любимые блюда?

Здоровое питание?

Как часто Вы употребляете фрукты, овощи, цельнозерновые продукты, ржаной хлеб, хлеб из муки грубого помола или с отрубями?

	Ежедневно
	Не каждый день

Анализ питания?

Хотели бы Вы получить подробный анализ Ваших гастрономических пристрастий?

	Да
	Нет

Оздоровительный тренинг?

Заинтересованы ли Вы в прохождении оздоровительного тренинга?

	Да
	Нет

Рассылка?

Центр профилактики PAN (PAN Prevention Center) рассылает время от времени бесплатные информационные письма по электронной почте. Если Вы заинтересованы в их получении, то сообщите нам, пожалуйста, адрес Вашей электронной почты. Вся информация конфиденциальна.

	Да
	Нет

*Поля, обязательные для заполнения

Мы разработали для Вас специальную анкету, что бы как можно раньше распознать, вылечить или предотвратить серьезные заболевания. Эта анкета поможет нам заранее оптимально проконсультировать Вас и порекомендовать Вам необходимые подходящие обследования. Ознакомьтесь со всеми деталями и заполните анкету онлайн!

Распечатать анкету

Вы можете распечатать анкету и отправить ее нам по почте:
PAN Praxisklinik am Neumarkt GmbH & Co. KG, z. Hd. Frau Adrych, Zeppelinstr. 1, 50667 Köln или по факсу:
0049-221 2776-611

Анкета в PDF (474kB) (173kB)

Sitemap Vorsorgeuntersuchung